En 2019, l’enquête nationale sur les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) dans les établissements de santé (ENEIS 3) a montré que des EIGS continuaient de survenir dans les services de soins critiques et que leur densité d'incidence n'y diminuait pas depuis 2009.
Une analyse des EIGS liés aux soins critiques déclarés par les professionnels de santé a permis d'identifier que le transport intrahospitalier des patients de soins critiques pouvait être impliqué dans la survenue d’évènements indésirables graves très souvent évitables. Le transport intrahospitalier est nécessaire à la prise en charge des patients de soins critiques. La fréquence des évènements indésirables qui y sont associés est très variable selon les études mais des complications menaçant le pronostic vital sont signalées dans 6,7 % à 16,8 % des transports. Il est donc apparu important de publier un retour d'expérience sur le sujet.
Sur la base de l'analyse des EIGS déclarés, ces événements sont le plus souvent causés par un défaut de formation des personnels, l’absence de procédure de service, une mauvaise pratique ou un défaut de surveillance du patient.
Principaux messages clés pour prévenir ces événements :
• toujours évaluer la nécessité d’un transport intrahospitalier et la balance bénéfices/risques ;
• toujours assurer la continuité de la surveillance instaurée dans le service de soins critiques ;
• toujours organiser le transport intrahospitalier : personnel formé disposant des traitements d’urgence, procédure, matériel, liste de vérification, possibilité d’appel d’urgence.
Pour aller plus loin :